Neproliferativna dijabetesna retinopatija - NPDR

NPDR je prvi stadijum dijabetesne retinopatije. U ovom stadijumu, mali krvni sudovi (kapilari) unutar mrežnjače propuštaju krv ili tečnost.

Neproliferativna dijabetička retinopatija varira od blagog, ka umerenom, sve do teškog oblika i prvenstveno je posledica hiperglikemijskih stanja koja slabe zidove kapilara, te dovode do formiranja mikroaneurizmi. Kao posledica te patološki povećane permeabilnosti krvnih sudova, nakupljaju se žućkasti eksudati u makularnoj regiji retine, a ekstravaskularne rupture se vide kao sitna tačkasta krvarenja. Takođe, posledično dolazi do nagomilavanja masnih naslaga i lipidnih nus proizvoda. Zapažaju se i znaci ishemije u sloju nervnih vlakana, što rezultira pojavom mekih pamučastih eksudata (cotton wool)koji poprimaju oblik malih komadića vate. Glavnim razlogom gubitka vida smatra se dijabetička makulopatija koja prati ovaj tip dijabetičke retinopatije.

Proliferativna dijabetesna retinopatija (PDR)

Proliferativna dijabetesna retinopatija (PDR) se javlja kada se patološki krvni sudovi (neovaskularizacija) razvijaju na površini mrežnjače ili vidnog živca. Neovaskularizacija je direktna posledica ishemije. U osnovi bolesti dolazi do oštećenja normalnih krvnih sudova što onemogućava normalnu prokrvljenost i ishranu mrežnjače. Nedovoljna ishrana retine dovodi do ishemije i stimuliše akumulaciju vazoproliferativnih faktora.Posledično, dolazi do proliferacije novih krvnih sudova koji ne obezbedjuju mrežnjači normalni protok krvi.

Uz novoformirane krvne sudove proliferišu i fibroblasti pa se stvara posebna fibrovaskualrna membrane. Dolazi do stvaranja ožiljaka i traka (membrana) na površini mrežnjače što može uzrokovati i pojavu ablacije retine.Krvni sudovi mogu da se stvaraju i šire ka dužici, što dovodi do pojave sekundarnog, komplikovanog glaukoma.

Neovaskularizacija može da se javi na optičkom disku (NVD ), retini(NVE) ili dužici (NVI ).

Rana PDR karakteriše je prisustvo: novih krvnih sudova na retini, koji mogu biti locirani na

• optičkom disku (neovascularisatio disci NVD)
• ostalim delovima retine (neovascularisatio elsewear NVE)

Visokog rizika PDR karakteriše je prisustvo:

• novih krvnih sudova na optičkom disku (NVD) ¼ ili1/3 površine optičkog diska
• prisustvo novoformiranih krvnih sudova i preretinalna ili/ I hemoragija u staklastom telu.

Komplikacije koje mogu da se jave kod PDR
• vitrealna hemoragija (VH) ili subhijaloidne tj. preretinalne hemoragije (PRH) Osetljivi novi krvni sudovi mogu da krvare u staklastom telu (vitreusu), providnoj gelastoj supstanci koja ispunjava središnji deo oka.
• trakciona ablacija retine - Novi krvni sudovi su često praćeni stvaranjem vezivnog tkiva koje čini površinu mrežnjače neravnom i može dovesti do njenog odvajanja od svoje osnove.
• neovaskularni glaukom - stvaranje patoloških krvnih sudova na dužici oka i na drenažnim kanalima u prednjem delu oka. Ovo može da blokira normalan protok tečnosti iz oka i porasta intraokularnog pritiska.

Dijabetička retinopatija u svom ranom stadijumu najčešće protiče bez ikakvih simptoma. Vid se ne pogoršava sve dok bolest ne pokazuje tendenciju da napreduje. Zapravo, oštećenje retine može biti prisutno dugo vremena pre pojave prvih simptoma, a kada se simptomi pojave, oni su često uzrokovani retinopatijom koja zahvata makulu, područje retine odgovorno za centralni vid.

Simptomi koji mogu da budu prisutni kod pacijenata sa dijabetičkom retinopatijom su:
• zamućeni vid,
• smanjenje vidne oštrine,
• problemi prilikom rada na malim udaljenostima i prilikom čitanja.
• pojava skotoma, odnosno ispada u vidnom polju,
• mrlja „letećih mušica“
• smanjenje „noćnog“ vida.
• gubitak vida ili zbog obimnog krvavljenja u staklastom telu, ili zbog ablacije retine.

Promene na očima nastale kao posledica dijabetesa mogu biti različite i to:
• Promena nivoa šećera u krvi može dovesti do promene i nestabilnosti dioptrije
• Može doći do zamućenja sočiva u oku i nastanka katarakte
• Dolazi do promena na krvnim sudovima mrežnjače i nastanka dijabetičke retinopatije.

Prvi korak prema dijagnozi dijabetičke retinopatije je sveobuhvatan pregled oka, odnosno očne pozadine oka u midrijazi oftalmoskopom. Fotografija fundusa u boji korisna je metoda za dokumentiranje retinopatije, kao i za interpretaciju nalaza.

Redovni pregled očiju pomoći će vam da pratite kako funkcionišu vaše oči. Da bi se bolest otkrila u ranoj fazi, započelo lečenje i sprečile moguće komplikacije, neophodni su redovni oftalmološki pregledi, ali i dodatna ispitivanja kao što su OCT snimci i/ili fluoresceinska angiografija.

Dijabetička retinopatija je ozbiljan poremećaj mrežnjače koji, ukoliko se ne leči, može dovesti do potpunog slepila. Kod Diabetes mellitus-a vremenom može doći do pojave promena na mrežnjači i u makuli , zbog promena na krvnim sudovima mrežnjače i poremećaja u mikrocirkulaciji.

Pravovremeno otkrivanje dijabetesne retinopatije je najbolji način da se spreči gubitak vida.

Da bi ste smanjili rizik od gubitka vida ,neophodno je redovno proveravati
• nivo šećera u krvi,
• krvni pritisak .
• određivanje glikozilisanog hemoglobina (HbA1C) - predstavlja srednju vrednost šećera u krvi u toku tromesečnog perioda i važan je pokazatelj uspešnosti ili neuspešnosti glikoregulacije.

Intravitrealna aplikacija lekova

Injekcija anti-VEGF leka koja se ubrizga u oko može da spreči razvoj novih krvnih sudova i dalja krvarenja. VEGF je neophodan oku da stvori nove krvne sudove i primena anti-VEGF leka izaziva regresiju ovih osetljivih patoloških krvnih sudova.

• Lucentis® -ranibizumab
• EYLEA® - aflibercept
• Avastin® - bevacizumab
• Beovue® - brolucizumab

Upotreba intravitrealnih kortikosteroida

Kao snažan antiinflamatorni agensi, kortikosteroidi ciljaju širok spektar medijatora inflamacije koji su uključeni u patogenezu DME. Kortikosteroidi ostvaruju svoje delovanje preko inhibicije enzima fosfolipaze A2, na taj način blokira se razgradnja i metabolizam arahidonske kiseline i produkcija kako prostaglandina i leukotriena. Time se ostvaruje antiinflamatorni uticaj (inhibicija leukocitne hemotakse), redukcija vaskularnog permeabiliteta i angiostatsko delovanje .

Kortikosteroid koji se trenutno koriste:
• Ozurdex® - intravitrealni implant deksametazona
• Iluvien® - flucinolon acetonid- intravitrealni implant

Intravitrealni implant deksazona je biorazgradiv sistem isporuke kortikosteroida koji oslobađa kortikosteroid u staklasto telo kontinuirano do šest meseci.

Uzimajući u obzir visoku učestalost neželjenih efekata, kao što su pojava i progresija katarakte i povećanje intraokularnog pritiska, kortikosteroidi se generalno smatraju alternativnom, drugom linijom lečenja pacijenata koji neadekvatno reaguju na druge terapijske procedure.

Intervencija laserom

Fotokoagulacija retine podrazumeva vidljivi termički efekat na očnom dnu koji nastaje kao posledica denaturacije proteina usled porasta temperature tkiva pri konverziji elektromagnetne energije u toplotnu. Efekat PRP se objašnjava destrukcijom spoljašnjih slojeva retine (ćelija retinalnog pigmentnog epitela i fotoreceptora) i povećanom difuzijom kiseonika iz horiokapilarisa u tkivo neuroretine . Pigmentni epitel i fotoreceptori su odgovorni za utrošak oko 70% kiseonika koji se troši u tkivu retine. Zbog troga nakon lasera, odnosno destrukcije najvećih potrošača kiseonika, više kiseonika dolazi iz horiokapilarisa u neuroretinu, a menjaju se i difuzne karakteristike spoljašnje hemato-retinalne barijere za kiseonik i druge nutritivne materije.

Danas postoje laseri koji daju manje neželjenih efekata.

Pattern scaning laser (PASCAL) je Nd:YAG diodni solidni laser talasne dužine od 532 nm, koji u istom aktu oslobađa multiple laser spotove u zadatom rasporedu. Oftalmolog bira i broj spotova, razmak, dužinu trajanja i energiju. Preciznija kontrola lasera i smanjenje vremena lečenja dovodi do smanjenja oštećena retine izazvano laserom .

Upotreba mikropulsnih „subthreshold nonvisible“diodnih lasera isporučuje seriju subpragovnih mikropulseva, koji ne ostavljaju trag na retini, a u cilju da se minimalizuje kolateralno oštećenje retine . Mikropulsni laser se selektivno apsorbuje na nivou RPE, pri čemu su fotoreceptori i neurosenzorna retina tretiranog tkiva i okolne retine u potpunosti pošteđeni, te nema gubitka funkcije retine.

Intervencija laserom se preporučuje osobama koji pate od:
• proliferativne dijabetesne retinopatije,
• edema makule i
• neovaskularnog glaukoma.

Vitrektomija

VPP-vitrektomija pars plana - se koristi u uznapredovalim slučajevima PDR kao što su neresorbujuća vitrealna hemoragija ili u slučajevima trakcione ablacije retine .

Kod oblika gde postoji epiretinalna membrane ERM ili elementi vitreoretinalne trakcijeVRT i VMT koji dovode do zadebljanja retine savetuje se vitrektomija sa ili bez pilinga unutrašnje granične membrane,kako bi se obezbedila bolja oksigencija tkiva kao i smanjena koncentracija VEGF u vitreusu njegovim odstranjenjem.